生活与健康 当不孕遇上宫腔异常该怎么办

当不孕遇上宫腔异常 该怎么办

本报记者 谢文竹

来源：2017年5月9日 星期二 生活与健康 4版 学术荟萃

5月4日至6日，浙江省医学会计划生育与生殖医学学术年会在杭州召开。在本次年会上，来自全国各地的医学大咖们就当前计划生育与生殖医学界的难点、热点问题展开了深入的讨论与交流。浙江省医学会计划生育和生殖分会委员、浙江大学医学院附属邵逸夫医院妇产科副主任林小娜主任医师在大会，就女性不孕合并宫腔异常的诊断处理问题做了深入的讲解。

宫腔异常对生育的影响

子宫是生命孕育的重要场所，如果宫腔出现异常可能直接导致生命的枯萎。林小娜医师介绍，不孕不育相关的宫腔异常包括多种情况，常见的有宫腔占位性病变（如内膜息肉、黏膜下肌瘤、宫腔异物等）、宫腔损伤性病变（如宫腔粘连、薄形子宫内膜）、子宫畸形（如子宫纵隔等）、子宫内膜病变（如内膜慢性炎、内膜结核、内膜增生等）。

具体来说，黏膜下子宫肌瘤和肌壁间肌瘤向宫腔突出时，患者的妊娠率和分娩率均显著低于其他不孕症患者，而流产率则会增加。经过手术切除后，妊娠结局上升到和正常人群一样的水平。长期存在的子宫内膜息肉也可能通过降低子宫内膜容受性进而影响受孕。有研究显示，宫腔镜下去除子宫内膜息肉后，人工受精的临床妊娠率可以从28%提高到63%。

子宫纵隔与妇女妊娠情况的回顾性病例对照研究显示，子宫纵隔可以明显增加流产率。手术去除纵隔后流产率与正常对照组无差异。宫腔粘连的发生与既往宫腔操作或宫内感染有关。不孕症妇女宫腔内瘢痕形成或粘连的发生率为2.7%~4%，习惯性流产妇女为5%~39%。虽然目前缺乏确凿的文献支持宫腔粘连对流产或种植失败的影响，但理论上宫腔粘连造成占位、形态失常、内膜破坏，从而导致不良妊娠结局。有回顾性文献报道宫腔粘连分离术后会获得一定的妊娠率和分娩率提高。而慢性子宫内膜炎的患者经抗生素治疗后妊娠率和出生率都会提高。

宫腔镜是宫腔异常诊断的金标准

既然宫腔异常与不孕不育关系密切，那么如何才能评断宫腔是否是健康的呢？林小娜医师介绍，目前评价宫腔的常用方法有四种：阴道超声、子宫输卵管造影、超声造影和宫腔镜检查。

超声影像学检查可以全面地评估患者子宫、宫腔形态、子宫内膜及卵巢的大体病变。子宫输卵管造影术的主要作用是检查输卵管的通畅程度，对宫腔占位性病变有一定诊断效果，但漏诊率较高。

相比上述检查方式，宫腔镜的优势比较突出。具体来说，宫腔镜能直接检视宫腔，并定位活检，以获得确切有意义的组织学标本，可进行炎症、结核、增生等病因诊断。又可同时进行治疗。宫腔镜可以发现超声难以诊断的微型息肉；可以发现疑似子宫内膜病变；宫腔镜下可直观判断肌瘤位置，内突比例、预测宫腔镜手术难易度；先天性子宫畸形需结合超声或腹腔镜确诊。

值得一提的是，新型超细宫镜的出现，让检查变得更加容易。

宫腔异常的处理

对于宫腔异常的不同情况，其处理方式也不尽相同，这里具体讲解子宫息肉、子宫黏膜下肌瘤、子宫纵隔和宫腔粘连的处理方式。北美妇科内镜学会的指南中指出，对于因子宫息肉而不孕的患者，建议切除息肉以提高生育能力。“息肉位于输卵管开口周围或多发性息肉可能导致患者生育能力下降，无论大小应及时行宫腔镜下息肉切除术，可以有效提高生育能力，增加妊娠率。”林小娜医师建议，手术仅切除息肉及部分基底层内膜，周围内膜肉眼观无异常可不作处理，以尽可能的避免内膜不可逆损伤。

对于子宫黏膜下肌瘤患者，最重要的是减少肌瘤切除对内膜的伤害。林小娜医师建议根据肌瘤的位置和大小进行不同的处理。完全突入宫腔的0型肌瘤可以简单切割后分块取出；而位置较深的2型肌瘤手术难度大，容易损伤子宫内膜，可以先行切开肌瘤表层内膜，一段时间后肌瘤内突再行二次手术切除。为了避免肌瘤电切的电损伤，近2年兴起了肌瘤粉碎和冷刀切除设备，深受妇科微创界欢迎。

对于子宫纵隔患者，可在宫腔镜下用电针或剪刀切开，因为纵隔经常伴发子宫外形的异常，最好在腹腔镜或B超监护下手术。子宫纵隔术后的宫腔粘连发生率不高，所以不一定需要防粘连装置，2个月后进行宫腔镜复查，如仍有残余纵隔可以继续切除。

宫腔粘连是最棘手的宫腔病损，宫腔镜下粘连分离是目前治疗的金标准。为了降低粘连复发，最好使用剪刀进行冷刀分离术，术后使用雌激素、节育环或球囊支架等措施预防粘连再发。最重要的是要教育患者接受术后近期的二次探查，发现新形成的粘连及时分离，直至宫腔形态完全恢复正常。虽然手术可以纠正宫腔粘连造成的形态失常，但内膜的生长需要自身残存内膜的爬行，一些年龄大、残余正常内膜过少的患者可能演变成纤维化的宫腔从而完全丧失受孕机会。因为宫腔粘连和既往的人流、刮宫操作密切相关，在此也建议年轻女性在没有生育要求的时候做好避孕措施，避免不必要的人工流产。